Регистрационный № ____________ от_____________20__ г.
Заведующему МБДОУ № 142
________________________________________
от ______________________________________,
(Ф.И.О. матери)

________________________________________
проживающей по адресу: __________________
________________________________________,
от ______________________________________,
(Ф.И.О. отца)

_________________________________________
проживающего по адресу: __________________
_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка Фамилия, Имя, Отчество
(последнее - при наличии)ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка

Адрес места жительства ребенка
(места пребывания)
Адрес места фактического проживания ребенка
контактный телефон ребенка
на обучение по
адаптированной образовательной программе
потребность в создании специальных условий для
организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида (при наличии)
в дошкольную группу
с необходимым режимом пребывания ребенка

_____________________________________________
_____________________________________________
_________________________________________года
_____________________________________________
серия _______№_________________, выдано
_____________________г. отделом ЗАГС по ________
______________________________________________;
г._______________________,ул._____________________,
д. _______, кв. ____,
г._______________________,ул______________________,
д. _______, кв. ____,
ребенок телефона не имеет _________________________
образовательной программе дошкольного образования
дошкольного образования
(при наличии: имею/не имею)

общеразвивающей направленности
компенсирующей направленности
5 раз в неделю, 12 часов в день

В муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение города Ростова-наДону «Детский сад №142»
В целях реализации прав установленных ст.14 ФЗ от 29.01.2012 №273 –ФЗ «Об образованиив
Российской Федерации», прошу предоставить возможность получения моим ребенком
дошкольного образования народном языке и числа языков народов Российской Федерации, в
том числе русского языка как родного языка.
Желаемая дата приема ребенка на обучение ___________________________________________
Родители (законные представители)
ребенка
Фамилия
Имя
Отчество(при наличии)
реквизиты документа,
удостоверяющего личность
родителя (законного представителя)
ребенка: паспорт
реквизиты документа,
подтверждающего установление
опеки (при наличии)
адрес электронной почты (е-mail)
номер телефона (при наличии)
родителей (законных
представителей) ребенка
образование
место работы
должность

мать:

отец:

серия_________________________
выдан_________________________
______________________________
______________________________
дата__________________________

серия_________________________
выдан_________________________
______________________________
______________________________
дата__________________________

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников МБДОУ № 142
ознакомлен(ы). Условия деятельности МБДОУ № 142, права и обязанности участников
образовательного процесса мне разъяснены, понятны и полностью мною принимаются.
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-З «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку в служебных целях моих персональных данных и
персональных данных моего ребенка на весь период пребывания моего ребенка в МБДОУ №
142, зарегистрированному по адресу: г. Ростов-на-Дону, ул. Целиноградская, д.4/5.
К заявлению прилагаю следующие документы (оригиналы и копии):
1. Документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка
2. Документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в
Российской Федерации в соответствии со статьей 10 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N
115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3032);
3. Свидетельство о рождении ребенка (для иностранных граждан и лиц без гражданства документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка и подтверждающий(е) законность
представления прав ребенка)
4. Документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости)
5. Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
фактического проживания ребенка
6. Документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости)
7. Согласие родителей (законных представителей) ребенка с ограниченными возможностями
здоровья на обучение по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования на основании рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии.
8. Документ на право пребывания в РФ для иностранных граждан или лиц без гражданства
(заверенный нотариусом перевод на русском языке).
Дополнительно (как родители (законные представители) ребенка, являющиеся иностранными
гражданами или лицами без гражданства) предоставляем документ, подтверждающий право на
пребывание в Российской Федерации (все документы представляем на русском языке или
вместе с заверенным переводом на русский язык).
_________________/________________/________________________________________________
(дата)
(подпись)
(Ф.И.О. матери)
_________________/________________/________________________________________________
(дата)

(подпись)

(Ф.И.О. отца)